Tratamiento del trastorno ligamentoso vertebral

Updated: Dec 8, 2019

El dolor de espalda es una de las afecciones que más dolor y molestias generan a la población y supone una de las mayores causas de baja laboral en la sociedad actual. Se estima que un 80% de la población lo padece o el sufrirá al menos una vez en la vida. Es por este motivo, por lo que esta afectación debe ser tratada con eficacia para minimizar así el impacto tanto a nivel laboral, como en la salud y bienestar de las personas.


 Como es bien conocido, la columna vertebral es la estructura ósea más implicada en la postura del propio cuerpo. Permite gran variedad de movimientos y tiene la función de proteger la médula espinal. Sin embargo, a pesar de su gran capacidad de adaptación al movimiento, se puede ver comprometida por movimientos inapropiados, así como situaciones de estrés que sobrecargan en exceso la musculatura, sometiendo a tensiones excesivas en la columna vertebral.


 Los pacientes aquejados de esta enfermedad suelen referirse sensaciones similares (musculatura cansada y tensa, daño al final de los movimientos cervicales, molestias en la zona lumbar a incorporarse a la bipedestación, etc.), aunque en la mayoría de las veces no se trata de un dolor que incapacite al paciente, si es cierto que su presencia puede perjudicar la realización de las actividades de la vida diaria.


 Siempre se ha priorizado a la musculatura hipertónica como causante de estas molestias, pero la verdad es que las estructuras ligamentosas que dan estabilidad a la columna vertebral también están fuertemente relacionadas con la aparición de estos síntomas, como ya se verá más adelante.


 Muchas veces los procesos dolorosos que desencadenan los ligamentos pueden confundir con patrones de bloqueo articular entre las vértebras. Por lo que sería conveniente hacer una descripción clara del "trastorno ligamentoso" para su detección para realizar el tratamiento adecuado.


 En este artículo se pretende abordar la patología propia del conjunto ligamentoso vertebral, tomando como referencia la zona cervical y torácica superior, así como la exposición del tratamiento empleado en nuestro centro y la correspondiente comparativa con otros tratamientos que también están destinados a la mejora del dolor de espalda.


ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL


 En la espalda, podemos encontrar tres zonas (excluyendo sacro y occipital) bien diferenciadas tanto por la configuración de sus vértebras, como por la movilidad que permiten.


 La columna cervical desde un punto de vista anatómico es la zona más diferenciada de toda la columna vertebral. Y a pesar de que debe mantener en equilibrio todo el peso de la cabeza, también es la parte más delgada. Es de fácil acceso mediante palpación, lo que facilita el diagnóstico de sus disfunciones.


 Las vértebras que componen esta zona (excluyendo Atlas y Axis por sus características especiales) se diferencian del resto por ser más planas. La lordosis que describen, y su configuración estructural, les permiten tener una gran movilidad en los movimientos de flexión, extensión y rotación, y un poco menos en el de inclinación lateral.


 La columna dorsal se caracteriza por soportar la caja torácica sobre sus vértebras, lo que provoca que, aunque pueda realizar los movimientos en todos los planos, estos sean muy limitados.


 Las vértebras que componen la columna lumbar son más macizas que el resto, y aunque tienen buena movilidad en los movimientos de flexión, extensión e inclinación lateral, los movimientos de rotación están muy limitados por el hecho de que sus carillas articulares configuran una especie de límites laterales, por ser verticales y muy sagitales.


 Por otra parte, los ligamentos que forman parte de las articulaciones de la columna vertebral se pueden dividir en dos grupos. El primero lo forman aquellos que unen los cuerpos vertebrales entre sí, como son el ligamento longitudinal anterior y el longitudinal posterior, mientras que el segundo lo formarían los ligamentos que unen las porciones posteriores, como el ligamento amarillo, el ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, el ligamento intertransverso y ligamento nucal.


 Dos ligamentos de los antes mencionados, el intertransverso y el supraespinoso, serán tomados aquí en mayor consideración por ser propensos a lesionarse los movimientos forzados de rotación e inclinación lateral y en los movimientos de flexo-extensión de la columna respectivamente, así como por la su fácil accesibilidad a la hora de valorar y tratar en la terapia.


 El ligamento intertransverso, se sitúa entre las apófisis transversas. Y tiene presencia en la región torácica entre T2 y T10, mientras que en la zona lumbar agrupa dos apófisis accesorias sucesivas. Por su parte, el supraespinoso, transcurre a lo largo de todo el raquis (exceptuando el sacro) por encima de las apófisis espinosas, discurriendo en sentido cráneo-posterior, y aunque pueda parecer una única "cuerda", consta de tres segmentos, un medial, un ventral (en estrecha relación con el ligamento interespinoso) y otro dorsal. A nivel cervical llama ligamento nucal y se produce en este un engrosamiento para soportar las cargas de tracción que realizan sobre este los músculos de esta región.






FISIOPATOLOGÍA


Los ligamentos son órganos sensoriales, y tienen un papel importante tanto en la función sensitiva, como en la activación sinérgica / refleja de los músculos. Se podrían definir como paquetes cerrados de fibras paralelas de colágeno unidas por fibrillas.


Cuando se aplica un estiramiento axial del ligamento, las fibras que aparecían onduladas en reposo comienzan a tensar ya ofrecer resistencia al estiramiento. Su rigidez aumenta a medida que aumenta su estiramiento hasta que todas sus fibras son puestas en tensión. En general, el colágeno (75%), la elastina y la estructura de otras sustancias de los ligamentos es personalizada y adaptada, después de largos procesos de evolución, para ofrecer diversos grados de rigidez en las diferentes cargas y rangos de movimiento de una articulación, mientras que se ajusta de forma óptima la anatomía interna (intra-capsular) o externa (extracapsular) de una articulación determinada.


En un movimiento articular de flexión, las fibras anteriores se relajante a medida que las fibras posteriores se tensando, estirando y ofreciendo cada vez más resistencia. Por ejemplo, el ligamento interespinoso, tiene una disposición de tipo membrana con la dirección de las fibras en diagonal al eje de la columna vertebral para proporcionar las fuerzas óptimas durante un movimiento relevante en flexión de la articulación intervertebral. El rango de movimiento irá en función del número de fibras solicitadas por su estiramiento, que dependerá de su geometría. Su gran contenido en agua (70%) y la estructura transversal de las fibrillas proporciona la lubricación necesaria que permite el deslizamiento entre las fibras longitudinales y rigidez en las direcciones transversales.


Son efectivos bajo tensión o estirados, y no funcionales en compresión o acortamiento por debajo de su posición de reposo. La respuesta general al estiramiento es compleja y no lineal, y está sometido a diversas propiedades viscoelásticas inherentes como la fluencia (deformación), tensión-relajación, velocidad de deformación e histéresis (la tendencia de un material a conservar una de sus propiedades, en ausencia del estímulo que la ha generado). El comportamiento longitud-tensión del ligamento es también dependiente de la temperatura, mostrando una capacidad reducida para mantener la carga a medida que aumenta su temperatura a igual longitud.


Los estiramientos rápidos o una alta frecuencia de repetición de un movimiento derivan en una alta incidencia de lesiones ligamentarias, dado que estos pueden ser superiores a las cargas fisiológicas que pueden ser sostenidas por un ligamento de forma segura aunque sea dentro de su rango de longitud fisiológica. Si una carga constante que se mantiene en el tiempo es aplicada sobre el ligamento, este comienza a elongar puede provocar inestabilidad articular. Del mismo modo, una actividad repetida durante meses, produce una hipertrofia del ligamento, luego se vuelve laxo.


El impacto de la histéresis en el ligamento es la pérdida de tensión, lo que desarrolla laxitud ligamentaria, reduciendo la estabilidad articular e incrementando el riesgo de lesión. Los movimientos repetitivos deben ser limitados y se debe permitir un descanso que facilite la recuperación de la función del ligamento. Además frecuencia de movimientos repetitivos, mayor fluencia (deformación) en el ligamento y por lo tanto, necesita más tiempo de descanso para recuperarse, e induce un mayor riesgo de acumular deformación, de 20 a 40 veces mayor que la duración de la estímulo de carga / estiramiento.


Los estímulos repetidos o el ejercicio moderado, respetando los períodos de descanso, refuerzan el ligamento, aumentando su tamaño y el contenido en colágeno, en el número de fibrillas y por tanto el diámetro, permitiendo al tejido hipertrofiar, incrementando la fuerza y ​​protegiendo la estabilidad de la articulación.


En cambio, la inmovilización o actividad física reducida acompaña de cambios degenerativos en la estructura del ligamento y en su función, reduciendo el diámetro de las fibras de colágeno, así como la densidad y número de miofibrillas, sobre todo en la inserción del ligamento al hueso, ya que aumenta la actividad osteoclástica, reabsorción y una disrupción del patrón de difusión de las fibras del ligamento en el hueso. Este dato es importante tenerlo en cuenta después de periodos de convalecencia, paro, vacaciones, o cambios de puesto de trabajo, ya que sin una fase adaptativa previa, supone la solicitación de articulaciones "latentes" que no estaban preparadas y que puede derivar en lesión.


 La respuesta inflamatoria se produce cuando el tejido es sometido a un estrés que excede sus límites rutinarios en un momento dado, también aparece inflamación en microlesiones, como la deformación después de una carga repetitiva dentro de los límites fisiológicos. Esta inflamación, cuando ocurre de forma aguda resulta beneficiosa ya que se encarga de favorecer la formación de nuevas fibras que sustituyan las lesionadas.


En el caso de esguinces o roturas parciales, esta inflamación puede mantener semanas, meses e incluso un año. Además, no da lugar a la recuperación completa de las propiedades funcionales del tejido, sólo el 70% de las características funcionales y estructurales originales son conseguidas en este proceso.


A diferencia de la inflamación aguda, la inflamación crónica se produce cuando el tejido no le deja suficiente descanso y no puede recuperarse, manteniendo las cargas y movimientos repetidos, produciendo microtraumatismos que se van acumulando. El resultado es una degeneración de la matriz de colágeno, dejando el ligamento dañado de forma permanente, débil y sin funcionalidad, que irá acompañado de dolor y movilidad limitada. El descanso y la rehabilitación permitirán solamente una resolución parcial del problema.






FUNCIÓN PROPIOCEPTIVA 


Los ligamentos están dotados de mecanorreceptores: golgi, Pacini, ruffini y terminaciones nerviosas desnudas. Si se lesionan, son incapaces de transmitir la información necesaria para la estabilidad de la articulación, así como la capacidad de informar la musculatura vecina encargada de frenar el movimiento lesional en el denominado movimiento reflejo, modificando de manera directa o indirecta la carga impuesta al ligamento y el mantenimiento de la estabilidad articular, y omitiendo también la inhibición de músculos que por su fuerza también puedan poner en peligro la integridad del ligamento.


TRASTORNO POTENCIAL ligamentoso


 Estas estructuras, que se comportan como receptores musculotendinosos, casi siempre comienzan a reaccionar en el momento en que la musculatura está agotada debido a cargas permanentes, y todas las funciones de sostén se transmiten al conjunto ligamentoso.


 Como ya se ha comentado anteriormente, con un descanso prolongado, el ligamento se puede recuperar en cierta medida del hiperalargamiento debido a una sobrecarga, aunque, a menudo, se produce la recaída con nuevas cargas.


 Si esto se repite un número de veces elevado, se producen fisuras, cicatrices y una elongación permanente del ligamento, con la consecuente pérdida de elasticidad, pudiendo provocar incluso que las actividades posturales de la vida diaria (como estar de pie, sentado, agachado, etc.) pueden provocar pronto dolores. La mayor afectación repercute directamente en la musculatura débil, en la que la función postural pasa a depender del conjunto ligamentoso. Se conoce entonces como el trastorno del sinergismo funcional entre músculo y ligamento, produciéndose en este un "descarrilamiento" el equilibrio muscular entre la musculatura de carácter postural y la de contracción rápida, estado este que beneficia el citado trastorno.


 Este estado puede ser mencionado por el paciente en la historia clínica con las sensaciones de:



- Aumento gradual de la molestia, y continuidad en el tiempo del dolor.


- Dolor referido como una "embestida", de mayor intensidad matutina.


- Aparición del dolor después de estar mucho tiempo sentado, doblado o de pie.


- Sensación de fatiga muscular temprana.



Aunque también presenta los siguientes signos clínicos:



- Rigidez y tensión de la musculatura adyacente.


- Inserciones ligamentosas sensibles y dolorosas a la palpación.


- Dolor irradiado de características pseudorradiculares, pero no se presenta decisión neurológico.


- Dolor infundado por repetidas manipulaciones vertebrales (debe diferenciarse del ocasionado por las inserciones musculares patológicas).


MATERIAL Y MÉTODOS



El protocolo que realizamos en nuestro centro para el estudio está compuesto de 4 fases. Son las fases con las que hasta ahora, mejores resultados hemos obtenido en la práctica clínica. Y aunque para este estudio nos hemos ceñido a realizar únicamente estas 4 fases, no implica que en un momento dado, y ajustándonos a las particularidades y singularidades de cada paciente, no utilizamos otras técnicas que nos ayuden a complementar el tratamiento buscando siempre la restauración de la salud.



1. Masaje transversal (Cyriax)


Forma de masaje muy preciso con la que se moviliza el tejido, de este modo deshacemos las adherencias cicatriciales; creamos una hiperemia en el tejido y conseguimos un efecto de analgesia temporal.


Para ello debemos tener las estructuras accesibles, en una posición cómoda tanto para el paciente como para el fisioterapeuta. No aplicar ningún tipo de lubricante ya que se hace en seco, dejando que la piel del paciente se mueva con nuestros dedos.


 


El masaje se realiza directamente sobre el área dolorosa (in situ al dolor) y se realiza con el dedo pulgar, índice o medio. Los pases que se hagan serán transversales y aplicando la presión en una sola dirección. En general, estaremos presionando el tejido contra un hueso mientras realizamos el masaje transversal.



Se aplica una fricción transversa profunda a la lesión y perpendicular a las fibras, las cuales deben estar en tensión adecuada es decir, ni muy tenso, ni relajado completamente.



El objetivo principal de este tipo específico de masaje es producir una respuesta inflamatoria controlada cerca de las articulaciones donde los tendones y los ligamentos se insertan. De esta manera se producen pequeñas inflamaciones que activen la restauración del tejido.


El tiempo varía entre 3-5 minutos (haciendo pequeños períodos de descanso cada 30 "de fricción) y el tiempo medio para obtener analgesia mediante la fricción es de 10 minutos. Las sesiones se realizan en días alternos.


 


A nivel cervical hay dos grupos de ligamentos que trabajamos:


 


- Ligamento supraespinoso (conocido en esta zona como lig. Nucal): los tocaremos por su superficie posterior y por sus caras laterales. Dependiendo de la zona a tratar, trabajaremos sobre ellos a nivel cervical, dorsal o lumbar, ya que se encuentran a lo largo de toda la columna vertebral.


 


- Cápsulas articulares cigapofisarias: también compuestas por tejido de colágeno, pueden aquí hacer una función similar a la que realizan los ligamentos intertransversos torácicos y lumbares. El masaje de estas se realiza desde C1-C7. Las pasadas los haremos en sentido antero-posterior en el espacio comprendido entre dos apófisis transversas y situándonos ligeramente posterior.



2. Masaje miofascial



Es un tipo de masaje que se realiza sin crema, en proyección profunda, lenta y dibujando la forma idónea del músculo. Sirve para recolocar, oxigenar y desprender las adherencias a las fascias, que son membranas de tejido conjuntivo que rodean los músculos y los órganos.


Las lesiones del sistema miofascial son muy frecuentes y muchas veces se producen sin que nos demos cuenta. Esto puede ocurrir debido a una postura inadecuada sostenida en el tiempo, lo que crea una sobrecarga que lesiona el sistema miofascial y repercute en el correcto funcionamiento de otros sistemas.



Por ello, alternamos el masaje miofascial con el masaje transversal, ya que a veces nos es difícil llegar a los ligamentos afectados y hemos previamente relajar la zona.


3. Cool Roller


 


El Cool Roller es un sistema de tratamiento que combina los efectos del masaje con frío / calor en seco y la fricción profunda gracias a la gama de punteros que incorpora en su extremo.


 



 


 


Cool Roller usado a modo de percusión. Manos de San.


 


Después de realizar las fases anteriores, un masaje bien toda la zona con el Cool Roller (en su modalidad fría para patologías agudas, y en su modalidad caliente por aquellas en fase subaguda y crónicas). Para luego hacer una segunda terapia de fricción con los punteros en mayor profundidad de aquellos ligamentos que hayan podido percibir más patológicos en una primera exploración.


 


PAUTAS BÁSICAS PARA LA FRICCIÓN CON LOS PUNTEROS DE COOL ROLLER


 


1. Coloca la estructura en una posición accesible y la fricción se hace en seco.


 


2. La dirección de los pases de fricción es transversal (perpendicular) a las fibras del tejido lesionado. Aplica presión en una sola dirección. Un pase de fricción completo está compuesto de un movimiento con presión y de un movimiento opuesto sin presión. Puedes alternar la dirección de la presión tan a menudo como te sea necesario para tu comodidad.


 


3. Refuerza el movimiento colocado un dedo encima del puntero y 'salta' a través del tendón, músculo o ligamento. La piel del paciente se mueve con el puntero del CR, no te resbalones sobre la piel mientras friccionas.


 


4. Si la lesión es profunda, necesitarás presionar más fuerte. Generalmente estarás presionando la lesión contra un hueso mientras friccionas.


 

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DE FRICCIÓN


 

Cuando un paciente está recibiendo terapia de fricción, se debería tratar dos o tres veces por semana. Esta insistencia ayuda a la correcta formación del tejido. En general, una lesión reciente tarda de cuatro a seis semanas en curarse con el tratamiento, y una lesión antigua tarda de ocho a 12 semanas. Esto son, por supuesto, generalizaciones, y estado variará de acuerdo a: (1) la antigüedad de la lesión; (2) si es una lesión repetitiva; (3) la salud general de los pacientes; y (4) si el paciente es capaz de evitar volverse a lesionar durante el periodo de tiempo del tratamiento y recuperarse. Podemos disminuir la frecuencia de tratamiento según el proceso de recuperación.



Podemos empezar el tratamiento dos o tres días después de la lesión traumática. Se necesitará muy poca fricción en este estado, ya que no habrá demasiado cicatriz en el tejido. De treinta segundos a un minuto de fricción suave sería suficiente. La mayoría de los tratamientos de fricción durarán entre cinco y veinte minutos. La duración del tratamiento dependerá de la tolerancia de los pacientes, la severidad de la lesión y el número de áreas lesionadas.



Después de que hayas friccionado una estructura durante cuatro minutos, aparecerá una hiperemia, y la zona quizás llegue a entumecerse un poco. Esta vez, serás capaz de trabajar más profundamente sin excesiva incomodidad para el paciente. Si una estructura es muy sensible, puedes dividir el tiempo de fricción en dos o tres partes durante el tratamiento e intercalar la fricción con masaje con Cool Roller frío, suaves movimientos de la estructura u otros tratamientos.


Aplicaciones de masaje o masaje con Cool Roller frío seguirá generalmente a la fricción.


A continuación exponemos un ejemplo práctico del tratamiento de la cápsula cigapofisaria de la articulación de C6-C7.



TRATAMIENTO DEL LIGAMENTO C6-C7



TECNICA DE FRICCIÓN



Dándole apoyo al puntero fin debajo de este, aparte el músculo trapecio a un lado y coloque la punta de su pulgar en la apófisis transversa de C7. Busque la parte posterior de la apófisis y haga la fricción en dirección antero / posterior. Pulse el ligamento en dirección medial mientras fricciona. Suba una vértebra y haga lo mismo en la transversa de C6; esta generalmente da los mismos patrones de dolor que C7. Hay que penetrar un poco más para llegar pronto C6.


Técnica de Fricción con el puntero del Cool Roller. Mans de Sant. 


4. Masaje Profundo



El realizamos al final de la sesión para terminar de descargar la musculatura hipertónica y también con la intención de relajar al paciente para rebajar el nivel de estrés que tantas veces se asocia a la tensión cervical.



Se realizan pasadas con crema alternando diferentes técnicas de masaje como las pasadas longitudinales con presión (usando la palma de la mano, dedo pulgar, etc), el amasamiento, la inhibición isquémica, etc.



Para este estudio, realizaremos las valoraciones de los pacientes mediante la Escala Visual Analógica (EVA). Estas valoraciones se realizarán antes del tratamiento y 3 semanas después, teniendo en cuenta que los pacientes recibirán 2 sesiones semanalmente.


 


RESULTADOS Y DISCUSIÓN



Varios estudios persiguen conocer los beneficios del masaje en los tratamientos para cervicalgias. En estos estudios se identifica al masaje como una herramienta útil para mejorar la sintomatología de las personas que sufren cervicalgias de forma repetitiva y / o crónica, pero no así para su total recuperación. En MDS utilizamos el masaje fisioterapéutico como base fundamental en nuestros tratamientos con resultados realmente importantes. Importantes como más en el sentido de una recuperación más rápida para el regreso a las tareas diarias ya sean profesionales como familiares. Cierto es que a largo plazo se repiten las molestias y los dolores, esto debe prevenir con un entrenamiento específico que aquí no entraremos a valorar. Los resultados obtenidos en los pacientes que se han prestado al estudio - por otro lado sin ser conscientes para evitar resultados forzados- son los siguientes:


Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7


1er día de tto 8,7 8,9 9,2 7,3 7,9 7,6 8,4


Final tto 2,3 2,1 3,2 3 0 2,1 4,1


 


Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14


1er día de tto 7,6 8,0 9,1 8,2 7,6 8,1 8,9


Final tto 1,8 2,5 3,0 1,7 1,9 1,2 1,7


Las mediciones se obtuvieron mediante una barra construida por nosotros la escala iba de 0 que representaba ausencia de dolor, hasta 10 que era máximo dolor (escala EVA). En esta medida sólo nosotros podíamos observar el valor que ellos reflejaban.


Podemos observar que en todos los casos presentaban en su primera visita un dolor notable, la media es de 8,2, mal que implicaba dificultad para llevar a cabo una vida plena, con molestias y / o dolores que iban desde dolor de cabeza, mareos, vómitos hasta dolor irradiado hacia EESS y pecho.


Al final del estudio, en la valoración de la última sesión, el dolor había disminuido fuerza situándose la media en 2,4. El dolor excepto en un caso, no ha desaparecido totalmente pero en todos la mejora ha sido importante, mostrando todos ellos ausencia de dolor durante días o incluso semana, y aunque posteriormente volvía a aparecer no lo hacía con la misma intensidad y, además, cuando reiniciábamos nuevamente el tratamiento disminuía hasta prácticamente desaparecer en pocas sesiones.


CONCLUSIÓN


Como se ha podido observar en los resultados, el descenso del dolor como experiencia sensorial subjetiva se ha producido en la totalidad de los pacientes incluidos en el estudio. La diferencia media existente, según el EVA, entre la valoración anterior y la posterior, sugiere la eficacia del tratamiento expuesto y que constituye la base sólida de la terapia realizada en Mans de Sant.


Aún después de la valoración final se ha obtenido este importante descenso, también se puede constatar como el dolor no ha desaparecido en la mayoría de los pacientes, esto puede ser debido al corto período de revalorización, ya que tres semanas, tal vez, sea un periodo demasiado escaso para la restauración total de los tejidos.




BIBLIOGRAFÍA


Calais-Germain B. Anatomía para el Movimiento. Tomo I: La Liebre de Marzo; 1994.


 

Dufour M. Anatomía del Aparato Locomotor. Tomo III Cabeza y Tronco: Editorial Masson; 2.004.




Ferrer Anglada J. Masaje Avanzado. Valoración y Abordaje de las Disfunciones del Tejido Blando. Elsevier Masson; 2.011.



Solomonow M. ligamentos: a source of work-related musculoskeletal disorders. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2004; 14: 49-60.



Torres Cueco R. La columna cervical: Evaluación clínica y Aproximaciones terapéuticas. Tomo I: Editorial Médica Panamericana; 2.008.



Hans Tilscher, Manfred. Eder. Quiroterapia, Ediciones Serba S.A. Barcelona



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