Tractament del trastorn lligamentós vertebral

El mal d’esquena és una de les afeccions que més dolor i molèsties generen a la població i suposa una de les majors causes de baixa laboral en la societat actual. S’estima que un 80% de la població ho pateix o el patirà almenys una vegada a la vida. És per aquest motiu, de manera que aquesta afectació ha de ser tractada amb eficàcia per minimitzar així l’impacte tant a nivell laboral, com en la salut i benestar de les persones.

Com és ben conegut, la columna vertebral és l’estructura òssia més implicada en la postura del propi cos. Permet gran varietat de moviments i té la funció de protegir la medul·la espinal. No obstant això, malgrat la seva gran capacitat d’adaptació al moviment, es pot veure compromesa per moviments inapropiats, així com situacions d’estrès que sobrecarreguen en excés la musculatura, sotmetent a tensions excessives a la columna vertebral.

Els pacients afligits d’aquesta malaltia solen referir sensacions similars (musculatura cansada i tensa, mal al final dels moviments cervicals, molèsties a la zona lumbar a incorporar-se a la bipedestació, etc.), encara que en la majoria de les vegades no es tracta de un dolor que incapaciti al pacient, si que és cert que la seva presència pot perjudicar la realització de les activitats de la vida diària.

Sempre s’ha prioritzat a la musculatura hipertònica com a causant d’aquestes molèsties, però la veritat és que les estructures lligamentoses que donen estabilitat a la columna vertebral també estan fortament relacionades amb l’aparició d’aquests símptomes, com ja es veurà més endavant.

Moltes vegades els processos dolorosos que desencadenen els lligaments poden confondre amb patrons de bloqueig articular entre les vèrtebres. Pel que seria convenient fer una descripció clara del “trastorn lligamentós” per tal de la seva detecció per realitzar el tractament adequat.

En aquest article es pretén abordar la patologia pròpia del conjunt lligamentós vertebral, prenent com a referència la zona cervical i toràcica superior, així com l’exposició del tractament emprat en el nostre centre i la corresponent comparativa amb altres tractaments que també estan destinats a la millora del dolor d’esquena.

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

A l’esquena, podem trobar tres zones (excloent sacre i occipital) ben diferenciades tant per la configuració de les seves vèrtebres, com per la mobilitat que permeten. La columna cervical des d’un punt de vista anatòmic és la zona més diferenciada de tota la columna vertebral. I tot i que ha de mantenir en equilibri tot el pes del cap, també és la part més prima. És de fàcil accés mitjançant palpació, el que facilita el diagnòstic de les seves disfuncions.

Les vèrtebres que componen aquesta zona (excloent Atles i Axis per les seves característiques especials) es diferencien de la resta pel fet de ser més aplanades. La lordosi que descriuen, i la seva configuració estructural, els permeten tenir una gran mobilitat en els moviments de flexió, extensió i rotació, i una mica menys en el d’inclinació lateral.

La columna dorsal es caracteritza per suportar la caixa toràcica sobre les seves vèrtebres, la qual cosa provoca que, encara que pugui realitzar els moviments en tots els plans, aquests siguin molt limitats.

Les vèrtebres que componen la columna lumbar són més massisses que la resta, i encara que tenen bona mobilitat en els moviments de flexió, extensió i inclinació lateral, els moviments de rotació estan molt limitats pel fet que les seves caretes articulars configuren una mena de límits laterals, per ser verticals i molt sagitals.

D’altra banda, els lligaments que formen part de les articulacions de la columna vertebral es poden dividir en dos grups. El primer el formen aquells que uneixen els cossos vertebrals entre si, com són el lligament longitudinal anterior i el longitudinal posterior, mentre que el segon el formarien els lligaments que uneixen les porcions posteriors, com el lligament groc, el lligament supraespinós, lligament interespinoso, el lligament intertransverso i lligament nucal.

Dos lligaments dels abans esmentats, el intertransverso i el supraespinós, seran presos aquí en major consideració per ser propensos a lesionar-se els moviments forçats de rotació i inclinació lateral i en els moviments de flexo-extensió de la columna respectivament, així com per la seva fàcil accessibilitat a l’hora de valorar i tractar en la teràpia. El lligament intertransverso, se situa entre les apòfisis transverses. I té presència a la regió toràcica entre T2 i T10, mentre que a la zona lumbar agrupa dues apófisis accessòries successives. Per la seva banda, el supraespinós, transcorre al llarg de tot el raquis (exceptuant el sacre) per sobre de les apòfisis espinoses, discorrent en sentit crani-posterior, i encara que pugui semblar una única “corda”, consta de tres segments, un medial, un ventral (en estreta relació amb el lligament interespinoso) i un altre dorsal. A nivell cervical s’anomena lligament nucal i es produeix en aquest un engruiximent per suportar les càrregues de tracció que realitzen sobre aquest els músculs d’aquesta regió.

FISIOPATOLOGIA

Els lligaments són òrgans sensorials, i tenen un paper important tant en la funció sensitiva, com en l’activació sinèrgica / reflexa dels músculs. Es podrien definir com paquets tancats de fibres paral·leles de col·lagen unides per fibril·les. Quan s’aplica un estirament axial del lligament, les fibres que apareixien ondulades en repòs comencen a tensar ia oferir resistència a l’estirament. La seva rigidesa augmenta a mesura que augmenta la seva estirament fins que totes les seves fibres són posades en tensió. En general, el col·lagen (75%), l’elastina i l’estructura d’altres substàncies dels lligaments és personalitzada i adaptada, després de llargs processos d’evolució, per oferir diversos graus de rigidesa en les diferents càrregues i rangs de moviment d’una articulació, mentre que s’ajusta de forma òptima l’anatomia interna (intra-capsular) o externa (extracapsular) d’una articulació determinada. En un moviment articular de flexió, les fibres anteriors es van relaxant a mesura que les fibres posteriors es van tensant, estirant i oferint cada vegada més resistència. Per exemple, el lligament interespinoso, té una disposició de tipus membrana amb la direcció de les fibres en diagonal a l’eix de la columna vertebral per proporcionar les forces òptimes durant un moviment rellevant en flexió de l’articulació intervertebral. El rang de moviment anirà en funció del nombre de fibres sol·licitades per la seva estirament, que dependrà de la seva geometria. El seu gran contingut en aigua (70%) i l’estructura transversal de les fibril·les proporciona la lubricació necessària que permet el lliscament entre les fibres longitudinals i rigidesa en les direccions transversals. Són efectius sota tensió o estirats, i no funcionals en compressió o escurçament per sota de la seva posició de repòs. La resposta general a l’estirament és complexa i no lineal, i està sotmès a diverses propietats viscoelàstiques inherents com la fluència (deformació), tensió-relaxació, velocitat de deformació i histèresi (la tendència d’un material a conservar una de les seves propietats, en absència l’estímul que l’ha generat). El comportament longitud-tensió del lligament és també depenent de la temperatura, mostrant una capacitat reduïda per mantenir la càrrega a mesura que augmenta la seva temperatura a igual longitud. Els estiraments ràpids o una alta freqüència de repetició d’un moviment deriven en una alta incidència de lesions lligamentaries, atès que aquests poden ser superiors a les càrregues fisiològiques que poden ser sostingudes per un lligament de forma segura encara que sigui dins del seu rang de longitud fisiològica . Si una càrrega constant que es manté en el temps és aplicada sobre el lligament, aquest comença a elongar pot provocar inestabilitat articular. De la mateixa manera, una activitat repetida durant mesos, produeix una hipertròfia del lligament, després es torna lax. L’impacte de la histèresi al lligament és la pèrdua de tensió, el que desenvolupa laxitud ligamentaria, reduint l’estabilitat articular i incrementant el risc de lesió. Els moviments repetitius han de ser limitats i s’ha de permetre un descans que faciliti la recuperació de la funció del lligament. A més freqüència de moviments repetitius, major fluència (deformació) al lligament i per tant, necessita més temps de descans per recuperar-se, i indueix un major risc d’acumular deformació, de 20 a 40 vegades més gran que la durada de l’estímul de càrrega / estirament. Els estímuls repetits o l’exercici moderat, respectant els períodes de descans, reforcen el lligament, augmentant la seva mida i el contingut en col·lagen, en el nombre de fibril·les i per tant el diàmetre, permetent al teixit hipertrofiar, incrementant la força i protegint l’estabilitat de l’articulació. En canvi, la immobilització o activitat física reduïda s’acompanya de canvis degeneratius en l’estructura del lligament i en la seva funció, reduint el diàmetre de les fibres de col·lagen, així com la densitat i nombre de miofibril·les, sobretot en la inserció del lligament al os, ja que augmenta l’activitat osteoclàstica, reabsorció i una disrupció del patró de difusió de les fibres del lligament en l’os. Aquesta dada és important tenir-ho en compte després de períodes de convalescència, atur, vacances, o canvis de lloc de treball, ja que sense una fase adaptativa prèvia, suposa la sol·licitació d’articulacions “latents” que no estaven preparades i que pot derivar en lesió. La resposta inflamatòria es produeix quan el teixit és sotmès a un estrès que excedeix els seus límits rutinaris en un moment donat, també apareix inflamació en microlesions, com la deformació després d’una càrrega repetitiva dins dels límits fisiològics. Aquesta inflamació, quan ocorre de forma aguda resulta beneficiosa ja que s’encarrega d’afavorir la formació de noves fibres que substitueixin les lesionades. En el cas d’esquinços o trencaments parcials, aquesta inflamació pot mantenir setmanes, mesos i fins i tot un any. A més, no dóna lloc a la recuperació completa de les propietats funcionals del teixit, només el 70% de les característiques funcionals i estructurals originals són aconseguides en aquest procés. A diferència de la inflamació aguda, la inflamació crònica es produeix quan al teixit no li deixa prou descans i no pot recuperar-se, mantenint les càrregues i moviments repetits, produint microtraumatismes que es van acumulant. El resultat és una degeneració de la matriu de col·lagen, deixant al lligament danyat de forma permanent, feble i sense funcionalitat, que anirà acompanyat de dolor i mobilitat limitada. El descans i la rehabilitació permetran solament una resolució parcial del problema.

FUNCIÓ PROPIOCEPTIVA

Els lligaments estan dotats de mecanoreceptors: golgi, Pacini, ruffini i terminacions nervioses nues. Si es lesionen, són incapaços de transmetre la informació necessària per a l’estabilitat de l’articulació, així com la capacitat d’informar la musculatura veïna encarregada de frenar el moviment lesional en el denominat moviment reflex, modificant de manera directa o indirecta la càrrega imposada al lligament i el manteniment de l’estabilitat articular, i ometent també la inhibició de músculs que per la seva força també puguin posar en perill la integritat del lligament.

TRASTORN POTENCIAL

Aquestes estructures, que es comporten com a receptors musculotendinosos, gairebé sempre comencen a reaccionar en el moment en què la musculatura està esgotada a causa de càrregues permanents, i totes les funcions de sosteniment es transmeten al conjunt lligamentós. Com ja s’ha comentat anteriorment, amb un descans prolongat, el lligament es pot recuperar en certa mesura del hiperalargamiento causa d’una sobrecàrrega, tot i que, sovint, es produeix la recaiguda amb noves càrregues. Si això es repeteix un nombre de vegades elevat, es produeixen fissures, cicatrius i una elongació permanent del lligament, amb la conseqüent pèrdua d’elasticitat, podent provocar fins i tot que les activitats posturals de la vida diària (com estar dret, assegut, ajupit, etc.) poden provocar aviat dolors. La major afectació repercuteix directament a la musculatura feble, en la qual la funció postural passa a dependre del conjunt lligamentós. Es coneix llavors com el trastorn del sinergisme funcional entre múscul i lligament, produint-se en aquest un “descarrilament” l’equilibri muscular entre la musculatura de caràcter postural i la de contracció ràpida, estat aquest que beneficia el citat trastorn. Aquest estat pot ser esmentat pel pacient en la història clínica amb les sensacions de: – Augment gradual de la molèstia, i continuïtat en el temps del dolor.– Dolor referit com una “envestida”, de major intensitat matutina.– Aparició del dolor després d’estar molt de temps assegut, doblat o dempeus.– Sensació de fatiga muscular primerenca. Encara que també presenta els següents signes clínics: – Rigidesa i tensió de la musculatura adjacent.– Insercions lligamentoses sensibles i doloroses a la palpació.– Dolor irradiat de característiques pseudorradiculares, però no es presenta decisió neurològic.– Dolor infundat per repetides manipulacions vertebrals (s’ha de diferenciar del ocasionat per les insercions musculars patològiques).

MATERIAL I MÈTODES

El protocol que realitzem al nostre centre per a l’estudi està compost de 4 fases. Són les fases amb les que fins ara, millors resultats hem obtingut en la pràctica clínica. I encara que per a aquest estudi ens hem cenyit a realitzar únicament aquestes 4 fases, no implica que en un moment donat, i ajustant-nos a les particularitats i singularitats de cada pacient, no fem servir altres tècniques que ens ajudin a complementar el tractament buscant sempre la restauració de la salut. 1. Massatge transversal (Cyriax)Forma de massatge molt precís amb la qual es mobilitza el teixit, d’aquesta manera desfem les adherències cicatricials; vam crear una hiperèmia en el teixit i vam aconseguir un efecte d’analgèsia temporal.Per això hem de tenir les estructures accessibles, en una posició còmoda tant per al pacient com per al fisioterapeuta. No aplicar cap tipus de lubricant ja que es fa en sec, deixant que la pell del pacient es mogui amb els nostres dits. El massatge es fa directament sobre l’àrea dolorosa (in situ al dolor) i es realitza amb el dit polze, índex o mitjà. Els passis que es facin seran transversals i aplicant la pressió en una sola direcció. En general, estarem pressionant el teixit contra un os mentre realitzem el massatge transversal. S’aplica una fricció transversa profunda a la lesió i perpendicular a les fibres, les quals han d’estar en tensió adequada és a dir, ni molt tens, ni relaxat completament. L’objectiu principal d’aquest tipus específic de massatge és produir una resposta inflamatòria controlada prop de les articulacions on els tendons i els lligaments s’insereixen. D’aquesta manera es produeixen petites inflamacions que activin la restauració del teixit. El temps varia entre 3-5 minuts (fent petits períodes de descans cada 30 ” de fricció) i el temps mitjà per obtenir analgèsia mitjançant la fricció és de 10 minuts. Les sessions es realitzen en dies alterns. A nivell cervical hi ha dos grups de lligaments que treballem: – Lligament supraespinós (conegut en aquesta zona com lig. Nucal): els tocarem per la seva superfície posterior i per les seves cares laterals. Depenent de la zona a tractar, treballarem sobre ells a nivell cervical, dorsal o lumbar, ja que es troben al llarg de tota la columna vertebral. – Càpsules articulars cigapofisarias: també compostes per teixit de col·lagen, poden aquí fer una funció semblant a la que realitzen els lligaments intertransversos toràcics i lumbars. El massatge d’aquestes es realitza des C1-C7. Les passades els farem en sentit antero-posterior en l’espai comprès entre dues apòfisis transverses i situant-nos lleugerament posterior. 2. Massatge miofascial És un tipus de massatge que es realitza sense crema, en projecció profunda, lenta i dibuixant la forma idònia del múscul. Serveix per recol·locar, oxigenar i desprendre les adherències a les fàscies, que són membranes de teixit conjuntiu que envolten els músculs i els òrgans.

Les lesions del sistema miofascial són molt freqüents i moltes vegades es produeixen sense que ens n’adonem. Això pot passar a causa d’una postura inadequada sostinguda en el temps, la qual cosa crea una sobrecàrrega que lesiona el sistema miofascial i repercuteix en el correcte funcionament d’altres sistemes. Per això, alternem el massatge miofascial amb el massatge transversal, ja que de vegades ens és difícil arribar als lligaments afectats i hem prèviament relaxar la zona. 3. Cool Roller El Cool Roller és un sistema de tractament que combina els efectes del massatge amb fred / calor en sec i la fricció profunda gràcies a la gamma de punters que incorpora al seu extrem. Cool Roller usat a manera de percussió. Mans de Sant. Després de realitzar les fases anteriors, un massatge bé tota la zona amb el Cool Roller (en la seva modalitat freda per patologies agudes, i en la seva modalitat calent per aquelles en fase subaguda i cròniques). Per després fer una segona teràpia de fricció amb els punters en major profunditat de aquells lligaments que hagin pogut percebre més patològics en una primera exploració.

PAUTES BÀSIQUES PER A LA FRICCIÓ AMB ELS PUNTERS DE COOL ROLLER

1. Col·loca l’estructura en una posició accessible i la fricció es fa en sec. 2. La direcció dels passis de fricció és transversal (perpendicular) a les fibres del teixit lesionat. Aplica pressió en una sola direcció. Una passada de fricció complet està compost d’un moviment amb pressió i d’un moviment oposat sense pressió. Pots alternar la direcció de la pressió tan sovint com et sigui necessari per a la teva comoditat. 3. Reforça el moviment col·locat un dit sobre del punter i ‘salta’ a través del tendó, múscul o lligament. La pell del pacient es mou amb el punter del CR, no et relliscades sobre la pell mentre friccionas. 4. Si la lesió és profunda, necessitaràs pressionar més fort. Generalment estaràs pressionant la lesió contra un os mentre friccionas.

PROTOCOL DEL TRACTAMENT DE FRICCIÓ

Quan un pacient està rebent teràpia de fricció, s’hauria de tractar dues o tres vegades per setmana. Aquesta insistència ajuda a la correcta formació del teixit. En general, una lesió recent triga de quatre a sis setmanes a curar-se amb el tractament, i una lesió antiga triga de vuit a 12 setmanes. Això són, és clar, generalitzacions, i estat variarà d’acord a: (1) l’antiguitat de la lesió; (2) si és una lesió repetitiva; (3) la salut general dels pacients; i (4) si el pacient és capaç d’evitar tornar-se a lesionar durant el període de temps del tractament i recuperar-se. Podem disminuir la freqüència de tractament segons el procés de recuperació.

Podem començar el tractament dos o tres dies després de la lesió traumàtica. Es necessitarà molt poca fricció en aquest estat, ja que no hi haurà massa cicatriu en el teixit. De trenta segons a un minut de fricció suau seria suficient. La majoria dels tractaments de fricció duraran entre cinc i vint minuts. La durada del tractament dependrà de la tolerància dels pacients, la severitat de la lesió i el nombre d’àrees lesionades. Després que hagis friccionat una estructura durant quatre minuts, apareixerà una hiperèmia, i la zona potser arribi a entumecerse una mica. Aquesta vegada, seràs capaç de treballar més profundament sense excessiva incomoditat per al pacient. Si una estructura és molt sensible, pots dividir el temps de fricció en dues o tres parts durant el tractament i intercalar la fricció amb massatge amb Cool Roller fred, suaus moviments de l’estructura o altres tractaments.

Aplicacions de massatge o massatge amb Cool Roller fred seguirà generalment a la fricció. A continuació exposem un exemple pràctic del tractament de la càpsula cigapofisaria de l’articulació de C6-C7.

TRACTAMENT DEL LLIGAMENT C6-C7 TECNICA DE FRICCIÓ

Donant-li suport al punter fi sota d’aquest, a part el múscul trapezi a un costat i poseu la punta del seu polze a l’apòfisi transversa de C7. Busqueu la part posterior de l’apòfisi i faci la fricció en direcció antero / posterior. Premeu el lligament en direcció medial mentre fricciona. Pugi una vèrtebra i faci el mateix en la transversa de C6; aquesta generalment dóna els mateixos patrons de dolor que C7. Cal penetrar una mica més per arribar aviat C6. Tècnica de Fricció amb el punter del Cool Roller. Mans de Sant. 4. Massatge Profund El realitzem al final de la sessió per acabar de descarregar la musculatura hipertònica i també amb la intenció de relaxar el pacient per rebaixar el nivell d’estrès que tantes vegades s’associa a la tensió cervical. Es realitzen passades amb crema alternant diferents tècniques de massatge com les passades longitudinals amb pressió (usant el palmell de la mà, dit polze, etc), l’amassament, la inhibició isquèmica, etc. Per a aquest estudi, realitzarem les valoracions dels pacients mitjançant l’Escala Visual Analògica (EVA). Aquestes valoracions es realitzaran abans del tractament i 3 setmanes després, tenint en compte que els pacients rebran 2 sessions setmanalment.

RESULTATS I DISCUSSIÓ

Diversos estudis persegueixen conèixer els beneficis del massatge en els tractaments per cervicàlgies. En aquests estudis s’identifica al massatge com una eina útil per millorar la simptomatologia de les persones que pateixen cervicàlgies de forma repetitiva i / o crònica, però no així per a la seva total recuperació. En Mans de Sant fem servir el massatge fisioterapèutic com a base fonamental en els nostres tractaments amb resultats realment importants. Importants com més en el sentit d’una recuperació més ràpida per al retorn a les tasques diàries ja siguin professionals com familiars. Cert és que a llarg termini es repeteixen les molèsties i els dolors, això ha de prevenir amb un entrenament específic que aquí no entrarem a valorar. Els resultats obtinguts en els pacients que s’han prestat a l’estudi – d’altra banda sense ser conscients per evitar resultats forçats- són els següents: Al final de l’estudi, en la valoració de l’última sessió, el dolor havia disminuït força situant-se la mitjana en 2,4. El dolor excepte en un cas, no ha desaparegut totalment però en tots la millora ha estat important, mostrant tots ells absència de dolor durant dies o fins i tot setmana, i encara que posteriorment tornava a aparèixer no ho feia amb la mateixa intensitat i, a més, quan reiniciábamos novament el tractament disminuïa fins a pràcticament desaparèixer en poques sessions.

CONCLUSIÓ

Com s’ha pogut observar en els resultats, el descens del dolor com a experiència sensorial subjectiva s’ha produït en la totalitat dels pacients inclosos en l’estudi. La diferència mitjana existent, segons l’EVA, entre la valoració anterior i la posterior, suggereix l’eficàcia del tractament exposat i que constitueix la base sòlida de la teràpia realitzada a Mans De Sant. Encara després de la valoració final s’ha obtingut aquest important descens, també es pot constatar com el dolor no ha desaparegut en la majoria dels pacients, això pot ser degut al curt període de revaloració, ja que tres setmanes, potser, sigui un període massa escàs per a la restauració total dels teixits.